Βουβωνοκήλη

Πάθηση: Βουβωνοκήλη

Συνώνυμα:

• Κήλη βουβωνικής χώρας
• Οσχεοβουβωνοκήλη
• Κήλη

Οι βουβωνοκήλες, δηλαδή οι κήλες που εμφανίζονται στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, που είναι η κατώτερη περιοχή της κοιλιάς, αποτελούν την συνηθέστερη μορφή κήλης στον πληθυσμό με ποσοστό 75% μεταξύ όλων των κηλών. 
Είναι μια πάθηση που εμφανίζεται πιο συχνά στους άντρες με σχεδόν έναν στους 4 άντρες να πάσχουν, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των γυναικών είναι μια στις 30. 
Σε παγκόσμια βάση γύρω στα 20 εκατομμύρια άτομα διαγιγνώσκονται με βουβωνοκήλη ετησίως, γεγονός που καθιστά την αποκατάσταση βουβωνοκήλης μια από τις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις.

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την εμφάνισή της;

Το βασικότερο αίτιο είναι η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

• Άντρας / Γυναίκα: 8:1
• Βαριά χειρωνακτική εργασία με άρση βάρους
• Η έντονη ή απότομη δραστηριότητα με άρση βάρους 
• Μεγάλη ηλικία (οι μύες αδυνατούν)
• Οικογενειακό ιστορικό
• Χρόνιος βήχας (πνευμονοπάθειες, κάπνισμα)
• Χρόνια δυσκοιλιότητα
• Παχυσαρκία 
• Εγκυμοσύνη
• Νόσοι του κολλαγόνου και του συνδετικού ιστού
• Ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης επέμβαση βουβωνοκήλης

Ποια είναι τα συμπτώματα που θα μας θορυβήσουν και θα μας οδηγήσουν στον γιατρό είτε προγραμματισμένα είτε σε επείγουσα βάση;

Συμπτώματα για τακτική εκτίμηση από χειρουργό

1. Διόγκωση στην δεξιά ή την αριστερή βουβωνική χώρα που γίνεται πιο εμφανής όταν είμαστε όρθιοι και ειδικά όταν βήχουμε ή σφιγγόμαστε (πιεζόμαστε)
2. Πόνο ή κάψιμο στην περιοχή που είναι η διόγκωση 
3. Πόνο ή δυσφορία στην βουβωνική χώρα, ειδικά όταν σκύβουμε μπροστά, βήχουμε ή σηκώνουμε βάρη
4. Αίσθημα βάρους ή τραβήγματος στην βουβωνική χώρα
5. Πόνο ή διόγκωση γύρω από τους όρχεις (στο όσχεο) όταν το περιεχόμενο της κήλης (το έντερο) κατεβαίνει στο όσχεο. 

Συμπτώματα που θα οδηγήσουν τον ασθενή επειγόντως στο νοσοκομείο

Αν δεν μπορούμε να ανατάξουμε την κήλη μέσα υπάρχει κίνδυνος να διακοπεί η αιμάτωση του οργάνου που λέγεται περισφιγμένη κήλη, μια κατάσταση που δυνητικά είναι επικίνδυνη για την ζωή.

Σημάδια είναι:

1. Η διόγκωση γίνεται επώδυνη 
2. Ο πόνος στην περιοχή γίνεται ανυπόφορος ώρα με την ώρα, αλλάζει χρώμα (κόκκινο, μωβ, μαύρο)
3. Σημεία απόφραξης – ειλεού (εμέτους, αναστολή αερίων / κενώσεων)

Αν διαγνωστούμε με βουβωνοκήλη μπορούμε να περιμένουμε ή πρέπει να σκεφτούμε το χειρουργείο;

Το χειρουργείο είναι η μόνη και πιο ασφαλής λύση. Αν έχουμε διάγνωση βουβωνοκήλης, και δεν προβούμε στο χειρουργείο, σε ένα ποσοστό 70% ο ασθενής εντός 5ετίας θα αναγκαστεί να χειρουργηθεί σε επείγουσα βάση. 

Ποια είναι η πιο σύγχρονη και λιγότερο τραυματική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης;

H λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης με πλέγμα είναι η αναμενόμενη εξέλιξη της κλασσικής ανοικτής χειρουργικής και όσο περνάνε τα χρόνια τα δεδομένα ολοένα και περισσότερο υποστηρίζουν την προσέγγιση αυτή. Είναι μια τεχνική που πρωτοεφαρμόσθηκε μετά τo 1993 και από τότε έχει υποστεί αρκετές αλλαγές και βελτιώσεις. Χωρίζεται σε δύο βασικές τεχνικές – την τεχνική που μπαίνεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα δηλαδή την κοιλία (TAPP – TransAbdo-minalProPeritoneal) και την ακόμα λιγότερο επεμβατική τεχνική στην οποία διορθώνεις την κήλη λαπαροσκοπικά χωρίς να μπαίνεις μέσα στην κοιλιά δημιουργώντας έναν μικρό χώρο μέσα στον οποίο πραγματοποιείται όλο το χειρουργείο και λέγεται εξωπεριτοναϊκή μέθοδος (TEP – TotalExtraPeritoneal).

Τι είναι η λαπαροσκοπικήεξωπεριτοναϊκή μέθοδος αποκατάστασης βουβωνοκήλης (TEP – TotalExtraPeritonealrepair);

Είναι η πιο ανώδυνη και ταυτόχρονα αποτελεσματική μέθοδος αποκατάστασης βουβωνοκήλης που εξασφαλίζει στον ασθενή

• την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής
• με απόλυτη ασφάλεια
• καθώς και την ταχύτερη δυνατή επάνοδο στις δραστηριότητες (επαγγελματικές, κοινωνικές, αθλητικές)

σε σχέση με τις ανοικτές τεχνικές.

Με την λαπαρασκοπικήεξωπεριτοναϊκή μέθοδο ο χειρουργός χρειάζεται 3 μικρές τομές στο δέρμα (1 τομή που κρύβεται στον ομφαλό μήκους 0.8 εκατοστά και δύο μικρότερες κάτω των 0.5 εκατοστών). Μέσα από αυτές τις τομές, δημιουργεί έναν χώρο ακριβώς πίσω από την περιοχή της βλάβης, και μπροστά από το περιτόναιο που είναι η τελευταία στοιβάδα πριν εισέλθουμε στην κοιλιά που εντοπίζονται το σπλάγχνα όπως το έντερο.

Τα πλεονεκτήματα της εν λόγω τεχνικής σχετίζονται με δύο αρχές που περιγράφονται παρακάτω

Οπίσθια προσέγγιση της βλάβης

H οπίσθια προσέγγιση της βλάβης επιτρέπει:

1. Τοποθέτηση του πλέγματος πίσω από το επίπεδο της τρύπας, του ελλείματος δηλαδή του κοιλιακού τοιχώματος που οδηγεί στην βουβωνοκήλη. Όπως στο μπάλωμα στο λάστιχο του ποδηλάτου, το εσωτερικό μπάλωμα έχει πολύ μικρότερες πιθανότητες να ξηλωθεί οπότε ο κίνδυνος υποτροπής είναι πολύ μικρός
2. Δυνατότητα να παρατηρηθεί όλη η ευαίσθητη περιοχή της βουβωνικής χώρας (μυοκτενιαίο στόμιο) και να αναγνωριστούν και άλλες μικρότερες κήλες που με την ανοικτή δεν είναι δυνατό (διάφορα είδη μηροκήλη, κήλη θυρεοειδούς τρήματος)
3. Από τον εξειδικευμένο χειρουργό, μετά την ανάταξη της κήλης το πλέγμα τοποθετείται με τέτοιο τρόπο, ώστε να καλύπτει όλη την ευαίσθητη περιοχή (μυοκτενιαίο στόμιο) ώστε να αποφευχθούν όχι μόνο η υποτροπή της βουβωνοκήλης, αλλά και η εμφάνιση άλλων κηλών στην περιοχή μελλοντικά (μηροκήλη, κήλη θυρεοειδούς τρήματος)
4. Αναγνώριση της πορείας των αισθητικών νεύρων της περιοχής με αποτέλεσμα να από να αποφεύγεται η κάκωση του και να μην υπάρχει μια από τις πιο επικίνδυνες επιπλοκές του ανοικτού χειρουργείου, ο χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος
5. Δυνατότητα αποκατάστασης υποτροπής βουβωνοκήλης από προηγούμενο ανοικτό χειρουργείο
6. Δυνατότητα αποκατάστασης δεξιάς και αριστερής βουβωνοκήλης, αμφοτερόπλευρης δηλαδή, με τις ίδιες τομές στο ίδιο χειρουργείο.

Ελάχιστο δυνατό ιατρογενές τραύμα

Oι τομές που χρειάζονται συνολικά είναι κάτω των 2 εκατοστών συνολικά με αποτέλεσμα:

1. ο χρόνος επούλωσης δεν ξεπερνά τις 10 -15 ημέρες με τον ασθενή να μπορεί να επιστρέφει στον σύνολο των δραστηριοτήτων μετά από 2 εβδομάδες.
2. ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος έωςανύπαρκτος σε πολλές περιπτώσεις μετά από λίγες ώρες.
3. αιμορραγίες και αιματώματα εμφανίζονται σε πολύ μικρά ποσοστά
4. αποφεύγονται οι συμφύσεις αφού δεν γίνεται τομή στο περιτόναιο και δεν μπαίνουμε στην κοιλία του ασθενή

Ποιες οι βασικότερες διαφορές της ανοικτής αποκατάσταση βουβωνοκήλης από την λαπαροσκοπική;

Στην κλασσική ανοικτή μέθοδο το έλλειμα ή αλλιώς η τρύπα – αδυναμία που υπάρχει στο κοιλιακό τοίχωμα της βουβωνικής χώρας το οποίο ευθύνεται για την βουβωνοκήλη προσεγγίζεται από μπροστά. Μετά από τομή αρκετών εκατοστών στο δέρμα, ο χειρουργός αναγκάζεται να κάνει τομή αρκετών εκατοστών και στους υποκείμενους ιστούς (υποδόριο λίπος, απονεύρωση έξω λοξού κοιλιακού μυός) για να φτάσει στο επίπεδο της βλάβης.

Λόγω του μεγαλύτερου τραύματος υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος για

1. αιμορραγίες την ώρα του χειρουργείου
2. αιματώματα κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο

Αφού γίνει η αναγνώριση της κήλης και η ανάταξη αυτής, η επιδιόρθωση της κήλης επιτυγχάνεται συνήθως με την χρήση πλέγματος διαφόρων ειδών αναλόγως του είδους της κήλης και της προτίμησης του χειρουργού.

Ακολούθως πρέπει να γίνει συρραφή όλων των στρωμάτων, όλων των ιστών δηλαδή που είχαν χρειαστεί να κοπούν στην αρχή για να φτάσουμε στο επίπεδο της βλάβης.

Μετεγχειρητικά ο ασθενής, ασχέτως του αν θα πάρει εξιτήριο την ίδια ή την επόμενη μέρα

• πρέπει να απέχει από άρση βάρους, αθλητικές και βαριές χειρονακτικές δραστηριότητες
• για 1 ½ με 2 μήνες για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση της κήλης

Όπως συμβαίνει και με το μπάλωμα μια τρύπας σε ένα λάστιχο που γίνεται από την έξω μεριά, η αύξηση των πιέσεων μπορεί να ‘πετάξει’ το πλέγμα και να οδηγήσει σε υποτροπή. Παράλληλα ο ιστός που καλύπτει την περιοχή έχει κοπεί και ραφτεί γεγονός με αποτέλεσμα να δημιουργείται επιπρόσθετος πόνος, αλλά και αναγκαίος χρόνος, για την επούλωση τους.

Σε ποιους απευθύνεται η λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης; Μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις ηλικίες και σε όποιο στάδιο κι αν βρισκόμαστε;

Μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις ηλικίες και γενικά σε όλους τους ασθενείς που δύνανται να κάνουν το αντίστοιχο χειρουργείο με την κλασσική ανοικτή μέθοδο. Αντενδείξεις, δεδομένου ότι πάντα ο ασθενής προετοιμάζεται αναισθησιολογικά και καρδιολογικά άριστα, πρακτικά δεν υπάρχουν. Τα αντιπηκτικά που συχνά αποτελούν πονοκέφαλο διακόπτονται εγκαίρως, ο ασθενής καλύπτεται με τα αντίστοιχα, συνήθως ενέσιμα, φάρμακα, και λόγω της ελάχιστα επεμβατικής φύσης του εν λόγω χειρουργείου οι επιπλοκές είναι οι ελάχιστες δυνατές.

Πλέον περιγράφεται ακόμα και η ραχιαία – επισκληρίδιος αναισθησία για ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για γενική αναισθησία

• Σε χειρουργημένους στην περιοχή ασθενείς
• Ενώ είναι κ η πλέον ενδεδειγμλένη λύση σε ασθενείς με υποτροπές

Ποια η διάρκεια του χειρουργείου και τι αναισθησία θα χρησιμοποιήσουμε;

O καθαρός χειρουργικός χρόνος είναι κάτω από 60’.  Ο χρόνος μπορεί να είναι συντομότερος ή λίγο μεγαλύτερος αναλόγως του μεγέθους της κήλης ή σε πιο απαιτητικά περιστατικά όπως οι υποτροπές ή παραμελημένες για χρόνια μεγάλες οσχεοβουβωνοκήλες.

Η αναισθησία συνήθως είναι γενική.

Πόσο σύντομη ανάρρωση & αποκατάσταση έχουμε;

Η ανάρρωση είναι άμεση, με τον ασθενή να κινητοποιείται και να σιτίζεται 2-3 ώρες μετά το χειρουργείο, και δύναται να εξέλθει την ίδια μέρα το βράδυ ή την άλλη μέρα το πρωί. Η αποκατάσταση είναι τάχιστη καθώς το τραύμα στους ιστούς είναι το ελάχιστο δυνατό.

Είναι μία ανώδυνη και σχεδόν αναίμακτη μέθοδος;

Είναι η λιγότερο επεμβατική τεχνική από τις υπάρχουσες. Οι μελέτες που αυξάνονται όσο περνάει ο καιρός δείχνουν πως είναι η πιο ανώδυνη  μέθοδος για τον ασθενή.

Με τις λίγες τόμες και την εμπειρία αποφεύγονται τα αιματώματα τόσο στην περιοχή της βουβωνικής χώρας όσο και στο όσχεο, τον σάκο δηλαδή που φιλοξενεί τους όρχεις.

Μας αφήνει κάποιο σημάδι στο σώμα;

To σημάδι είναι ανεπαίσθητο. Η μία τομή που είναι κάτι λιγότερο από ένα εκατοστό κρύβεται στον ομφαλό, ενώ οι άλλες δύο είναι ακόμα μικρότερες, γύρω στο μισό εκατοστό. Σε όλες τις τομές χρησιμοποιούμε απορροφήσιμο ράμμα κατά το κλείσιμο και κάνουμε  πλαστική ραφή. Έτσι προσφέρουμε στον ασθενή άριστο αισθητικό αποτέλεσμα αφού μετά από 20 – 25 ημέρες το σημάδι είναι μηδαμινό. Αξίζει να τονισθεί πως με τις ίδιες τομές ακριβώς μπορούμε να χειρουργήσουμε και τις δύο μεριές σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης κήλης.

Πότε παίρνουμε εξιτήριο και σε πόσες ημέρες αργότερα θα επιστρέψουμε στην εργασία μας και τις υπόλοιπες δραστηριότητές μας;

Συνήθως την ίδια μέρα μετά από 5-6 ώρες και μόλις έχει παρέλθει η επίδραση της αναισθησίας ή την άλλη μέρα το πρωί. Η σίτιση ξεκινάει μετά από 2-3 ώρες ενώ η επάνοδος στην εργασία μπορεί να είναι άμεση αν αυτό είναι αναγκαίο μετά από 2-3 ημέρες. Η ελαφριά άσκηση με χαλαρό τρέξιμο καθώς και η σεξουαλική ζωή τρέξιμο μπορεί να ξεκινήσει μετά από 4-5 ημέρες ενώ στις 2-3 εβδομάδες η άσκηση μπορεί να γίνει πιο έντονη, με τον ασθενή να επανέρχεται στους κανονικούς ρυθμούς προπόνησης. Ο φραγμός που υπάρχει με τις άλλες τεχνικές αναφορικά με την άρση βάρους ξεπερνιέται ακριβώς επειδή δεν παραβιάζουμε με μεγάλη τομή το κοιλιακό τοίχωμα. Επιπλέον επειδή το πλέγμα μπαίνει από την πίσω μεριά κ όχι από την μπροστινή, παρόμοια με την λογική στο μπάλωμα στο λάστιχο από την μέσα μεριά, η αύξηση της πίεσης με την άρση βάρους δεν ενέχει τον κίνδυνο να ‘πετάξει’ πλέγμα.

Στην άσκηση επιστρέφουμε;

Στην άσκηση επιστρέφουμε πολύ γρήγορα. Η κινητοποίηση είναι άμεση από την ίδια μέρα. Από την 4-5 μέρα μπορούμε να ξεκινήσουμε το χαλαρό τρέξιμο και κάθε μέρα σταδιακά να μπορούμε να ανεβάζουμε την ένταση και την διάρκεια. Στόχος είναι στις 3 εβδομάδες ο ασθενής να έχει επανέλθει στο ίδιο επίπεδο με εκείνο που ήταν πρό χειρουργείου. ΓΙαυτο είναι και ένα χειρουργείου που ποροτιμάται και από αθλητές ή δραστήριους ανθρώπους που επιθυμούν ταχεία επιστροφή στην καθημερινότητα τους. Η άρση βάρους δεν αποτελεί πρόβλημα αν και προληπτικά αν δεν συντρέχει άμεσος λόγος άρσης βάρους συστήνουμε στον ασθενή τις πρώτες 2 εβδομάδες να αποφεύγει την άρση βάρους πάνω από 10 κιλά.

Τι προσέχουμε μετά από την επέμβαση;

Τις πρώτες 2-3 ημέρες δεν θέλουμε έντονη δραστηριότητα. Από εκεί και πέρα η επάνοδος στο σύνολο των δραστηριοτήτων είναι προοδευτική. Πάντα μετά από μια εβδομάδα γίνεται επανεκτίμηση του ασθενή ώστε να ετκιμήσουμε τόσο την βουβωνική χώρα όσο και το όσχεο καθώς κ για να μας πει ο ασθενής  ότι απορίες του έχουν δημιουργηθεί.

Υπάρχει κίνδυνος επανεμφάνισης;

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης με την ολική εξωπεριτοναική αποκατάσταση (TEP) είναι ο ελάχιστος δυνατός ειδικά όταν ο χειρουργός είναι επαρκώς εκπαιδευμένος και έμπειρος στην τεχνική αυτή. Με την σωστή τοποθέτηση του πλέγματος, πρώτον προφυλάσσουμε τον ασθενή από την υποτροπή ενώ ταυτόχρονα εκμηδενίζουμε και τον κίνδυνο εμφάνισης άλλης γειτονικής κήλης (μηροκήλης, κήλης θυρεοειδούς τρήματος)

Επιπλέον επειδή το πλέγμα μπαίνει από την πίσω μεριά κ όχι από την μπροστινή, παρόμοια με την λογική στο μπάλωμα στο λάστιχο από την μέσα μεριά, η αύξηση της πίεσης με την άρση βάρους δεν ενέχει τον κίνδυνο να ‘πετάξει’ πλέγμα.  

Ποια τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης σε σχέση με κλασσικές ανοικτές μεθόδους αποκατάστασης βουβωνοκήλης;

Συνοπτικά τα πλεονεκτήματα σχετίζονται με

1. Ελάχιστο πόνο και χρήση παυσίπονων επειδή αναγνωρίζονται και προφυλάσσονται τα αισθητικά νεύρα
2. Ελάχιστη νοσηλεία αφού το τραύμα είναι το ελάχιστο δυνατό
3. Γρήγορη ανάρρωση χωρίς επιπλοκές (αιματώματα, λοιμώξεις, χρόνιο πόνο)
4. Δυνατότητα για άμεση επάνοδο στις επαγγελματικές, τις κοινωνικές όσο και τις αθλητικές δραστηριότητες
5. Αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων
6. Δυνατότητα αναγνώρισης και αποκατάστασης και άλλων υποκλινικών (ασυμπτωματικών) κηλών της περιοχής όπως η μηροκήλη και η κήλη του θυρεοειδούς τρήματος
7. Δυνατότητα αποκατάστασης και των δύο βουβωνοκηλών σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη, στο ίδιο χειρουργείο με τις ίδιες τομές
8. Δυνατότητα αποκατάστασης υποτροπών βουβωνοκήλης από προηγούμενα ανοικτά χειρουργεία
9. Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα
10. Άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα