Προβλήματα της χολής Ερωτήσεις και απαντήσεις:

ΠΑΘΗΣΗ: Χολολιθίαση – Χολοκυστοπάθεια

Συνώνυμα:

• Πέτρες στην χολή
• Λάσπη / ίζημα στην χολή
• Πολύποδες στην χολή

Η χοληδόχος κύστη, ή απλούστερα χολή για τον περισσότερο κόσμο αποτελεί ένα από τα όργανα του γαστρεντερολογικού συστήματος που συμμετέχει μεταξύ άλλων στην διαδικασία της πέψης των τροφών. 

Στην πραγματικότητα η χολή είναι ένα υγρό που παράγεται από το συκώτι με ρυθμό εώς και 1 ½ λίτρο την ημέρα και αποθηκεύεται στο όργανο με δομή σάκου που λέγεται χοληδόχος κύστη (ΧΚ). Τα διάφορα προβλήματα που παρουσιάζουν οι ασθενείς και τα οποία συνοψίζονται στην φράση ‘’έχω χολή’’ ή ‘’πρέπει να βγάλω την χολή μου’’ αντιμετωπίζονται με αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως με το χειρουργείο που λέγεται χολοκυστεκτομή.

• Χολολιθίαση / Πέτρες στην χολή / Ίζημα – λάσπη στην χολή
• Πολύποδες χοληδόχου κύστεως

Με τον όρο χολοθίαση ή πέτρες στην χολή γιατροί και ασθενείς πολλές φορές περιγράφουν μια ομάδα πανομοιότυπων καταστάσεων όπως μικροχολολιθίαση, ίζημα – λάσπη στην χολή, πολύποδες χολής κ.α

Η χολολιθίαση συναντάται σε ποσοστό 10-30% στον δυτικό κόσμο όπου ανήκει η Ελλάδα, με το 20% αυτών των ασθενών να εκδηλώνουν συμπτώματα και το υπόλοιπο 80% να παραμένει ασυμπτωματικοί. Ωστόσο και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς κάθε χρόνο υπάρχει 2% πιθανότητα εκδήλωσης συμπτωμάτων με το ποσοστό αυτό να αθροίζεται με την πάροδο των ετών.

ΕΡΩΤΗΣΗ 1

Βρήκα σε τυχαίο έλεγχο πως έχω πέτρες στην χολή. Πρέπει να χειρουργηθώ; 
Πότε χειρουργούμε έναν ασθενή που διεγνώσθη σε τυχαίο έλεγχο με πέτρες στην χολή αλλά δεν έχει συμπτώματα;

• Πέτρα > 2 εκατοστά
• Πέτρες < 3 χιλιοστά (μικροχολολιθίαση)
• Πολύποδας > 1 εκατοστό
• Χολή με επασβεστώσεις στο τοίχωμα, είτε διάχυτες (πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας) είτε εστιακές με εναποθέσεις ασβεστίου
• Αιμοσφαιρινοπάθεια (δρεπανοκυτταρική νόσο, σφαιροκυττάρωση – μαζί με σπληνεκτομή)
• Ασθενείς που θα υποβληθεί σε επέμβαση παχυσαρκίας ή ασθενής > 70 ετών που θα υποβληθεί σε άλλη επέμβαση κοιλίας
• Ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική σίτιση για μεγάλο χρονικό διάστημα όπως ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) (TPN: totalparenteralnutrition) 
• Ασθενείς με βραχύ λεπτό έντερο
• Ασθενείς με καρκινοειδές σύνδρομο

ΕΡΩΤΗΣΗ 2

Ποια είναι τα πρώτα συμπτώματα της χολής; / Πως θα καταλάβω ότι έχω πρόβλημα στην χολή;

Όταν υπάρχει παθολογία στην λειτουργία της χοληδόχου κύστεως αυτή εκδηλώνεται αρχικά με άτυπα συμπτώματα που σχετίζονται κυρίως με:

• αίσθημα βάρους / φούσκωμα / πόνο ψηλά στην κοιλιά
• πόνο δεξιά κάτω από τα πλευρά (δεξιό υποχόνδριο)
• αίσθημα όξινου στο στόμα ή αισθήματα καούρας που συνήθως εκλύονται μετά από λιπαρά ή μεγάλα γεύματα.

ΕΡΩΤΗΣΗ 3

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές της χολολιθίασης / Τι μπορεί να συμβεί όταν η ασυμπτωματική χολολιθίαση γίνει συμπτωματική; / Τι μπορεί να πάθω από τις πέτρες στην χολή αν δεν χειρουργηθώ;

1. Επιπλοκές από φλεγμονή της χολής όπως

• Χολοκυστίτιδα (οξεία ή χρόνια)
• Εμπύημα χοληδόχου κύστεως
• Συρίγγιο με δομές όπως το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο και το έντερο
• Απόστημα ήπατος

2. Επιπλοκές από τις γειτονικές δομές

• Ίκτερος
• Χοληδόχολιθίαση
• Παγκρεατίτιδα (85% θα υφεθεί, 15% μεταπηδάει σε χρόνια)

3. Καρκίνος χοληδόχου κύστεως σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις

ΕΡΩΤΗΣΗ 4

Ξέρω πως έχω πέτρες στην χολή. Μετά από ένα μεγάλο γεύμα πονάω ψηλά στο στομάχι και δεξιά. Ο πόνος έρχεται και φεύγει και μοιάζει με κωλικό νεφρού. Έχω φλεγμονή; Πόσο σοβαρό είναι;

O κωλικός που σχετίζεται με τις πέτρες της χολής μπορεί να είναι ανυπόφορος και να οδηγήσει τον ασθενή στο νοσοκομείο. Αν η πέτρα που προκαλεί τον κωλικό καταφέρει να περάσει από το δίκτυο των χοληφόρων με τον σπασμό που κάνουν, ο πόνος μπορεί να υφεθεί.

– Διάρκεια πόνου < 5 ώρες. 
Ο απλός κωλικός μπορεί να διαρκέσει από λίγα λεπτά μέχρι κάποιες ώρες.
– Διάρκεια πόνου > 5 ώρες. 
Όταν ο πόνος διαρκεί παραπάνω από 5 ώρες το πιο πιθανό είναι να έχει αναπτυχθεί φλεγμονή, δηλαδή χολοκυστίτιδα.

ΕΡΩΤΗΣΗ 5

Έχω πέτρες ή λάσπη στην χολή και επειδή πονάω αρκετές ώρες υπάρχει πιθανότητα να έχω χολοκυστίτιδα. Μου πρότειναν καινούργιο υπέρηχο. Τι ακρίβεια έχει ο υπέρηχος και τι μπορεί να δείξει;

• Πάχυνση του τοιχώματος της χολής ( > 4 χιλιοστά)
• Διάταση χολής
• Περιχολοκυστικό υγρό
• Πέτρα σφηνωμένη στον αυχένα της χολής
• Υπερηχογραφικό σημείο Murphy (έκλυση πόνου με την πίεση της περιοχής με τον υπέρηχο)

ΕΡΩΤΗΣΗ 6

Έχω πρόβλημα στην χολή και μου προτάθηκε να ‘βγάλω’ την χολή μου με χειρουργείο. Τι χειρουργείο πρέπει να κάνω και πόσο ασφαλές είναι;

Το χειρουργείο εκλογής είναι η λαπαροσκοπικήχολοκυστεκτομή. Πρόκειται για ένα καθιερωμένο χειρουργείο που γίνεται σε μεγάλο κομμάτι του πληθυσμού με συνήθη νοσηλεία μίας ημέρας. Θεωρείται ένα από τα πιο ασφαλή χειρουργεία με ελάχιστη θνητότητα.Ένα από τα ερωτήματα των ασθενών είναι το αν θα χρειαστεί μεγάλη τομή για το χειρουργείο, γεγονός που μπορεί να παρατείνει την νοσηλεία και τον μετεγχειρητικό πόνο. Οι πιο μεγάλες μελέτες αναφέρουν τα ακόλουθα ποσοστά μετατροπής από λαπαροσκοπική σε ανοικτή μέθοδο:

• Προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή: < 5%
• Επείγουσα χολοκυστεκτομή: 10-30%

Ασφαλώς τα ποσοστά αυτά διαφοροποιούνται αναλόγως της εμπειρίας της κάθε χειρουργικής ομάδας

ΕΡΩΤΗΣΗ 7

Πότε αντενδείκνυται η λαπαροσκοπική προσέγγιση και προτιμάται η ανοικτή;

Πλέον σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις. 
Συνηθέστερα σε ασθενείς με 

• Σοβαρού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια
• Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
• Κίρρωση ήπατος

Η λήψη αντιπηκτικών ανήκει στην γκρίζα ζώνη των αντενδείξεων. Οι νέες γενιές αντιπηκτικών επιτρέπουν την λαπαροσκοπική προσέγγιση, πάντα όμως η τελική απόφαση λαμβάνεται μετά την εκτενή συζήτηση ασθενή και χειρουργού, καρδιολόγου και αναισθησιολόγου

ΕΡΩΤΗΣΗ 8

Πότε μπορεί να χρειαστεί ο γιατρός μου να μετατρέψει το χειρουργείο σε ανοικτό και να μου κάνει τομή;

Λόγοι που μπορούν να οδηγήσουν τον χειρουργό να μετατρέψει την επέμβαση από λαπαροσκοπική σε ανοικτή είναι:

• Αιμορραγία
• Κάκωση ήπατος ή εντέρου που δεν μπορεί να διορθωθεί λαπαροσκοπικά
• Ανατομικές παραλλαγές χοληφόρων

Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι 

• Πολλαπλά χειρουργεία στο παρελθόν με πολλαπλές συμφύσεις που μπορεί να δυσχεραίνουν είτε την είσοδο στην κοιλιά είτε την πρόοδο του χειρουργείου.
• Πολλαπλά επεισόδια χολοκυστίτιδας, παγκρεατίτιδας ή χολαγγειίτιδας
• σακχαρώδης διαβήτης
• παχυσαρκία να είναι επιπρόσθετοι προδιαθεσικοί παράγοντες.

Παρόλα αυτά ο έμπειρος λαπαροσκόπος χειρουργός, με μεγάλη σειρά περιστατικών μπορεί να εκτελέσει το χειρουργείο λαπαροσκοπικά ακόμα και στις παραπάνω καταστάσεις με ασφάλεια.

ΕΡΩΤΗΣΗ 9

Γιατί πρέπει να απευθυνθώ σε ειδικευμένο στην λαπαροσκοπική χειρουργική χειρουργό;

Αν και θεωρείται επέμβαση ρουτίνας για τους γενικούς χειρουργούς, υπάρχουν πολλοί λόγοι που η επέμβαση χολοκυστεκτομήςθεωρείται μια σοβαρή και βαριά επέμβαση. Πολλοί ασθενείς χειρουργούνται μετά από πολλαπλά επεισόδια πόνου, κωλικού και φλεγμονής γεγονός που προκαλεί ισχυρές συμφύσεις της χοληδόχου κύστης με γειτονικές δομές όπως το επίπλουν, το δωδεκαδάκτυλο, το στομάχι, το ήπαρ και άλλα ή ακόμα και αποστήματα. Αυτά έχουν ως αποτέλεσμα να χρειάζονται πολύ προσεκτικές και λεπτομερείς κινήσεις από την μεριά του χειρουργού. Επιπλέον ακόμα και σε ασθενείς με πέτρες στην χολή χωρίς επεισόδια πόνου υπάρχει πάντα το ενδεχόμενο ανατομικών παραλλαγών είτε στα αγγεία της περιοχής είτε στην έκφυση του κυστικού πόρου από τον χοληδόχο πόρο. Οι παραπάνω παράγοντες μπορούν δυνητικά να μετατρέψουν ένα χειρουργείο ρουτίνας σε δύσκολη επέμβαση με επιπλοκές αν δεν υπάρχει η απαιτούμενη εκπαίδευση και εμπειρία. Συνεπώς ο ασθενής πρέπει να απευθύνεται μόνο σε χειρουργούς με εμπειρία στην εν λόγω χειρουργική επέμβαση για το βέλτιστο και ασφαλέστερο χειρουργικό αποτέλεσμα.

ΕΡΩΤΗΣΗ 10.

Ποιες θεωρούνται οι πιο εξελιγμένες τεχνικές αφαίρεσης της χοληδόχου κύστεως;

Η ρομποτική τεχνολογία έχει εξέχοντα ρόλο τα τελευταία 15 χρόνια στην εξέλιξη της χειρουργικής. Η τρισδιάστατη εικόνα, η άριστη εργονομία και η απόλυτη ακρίβεια κινήσεων βελτιστοποιούν τα αποτελέσματα. Στο τομέα της χολοκυστεκτομής εφαρμόζεται πολύ συχνά πλέον η ρομποτική αφαίρεση είτε μέσω 4 μικρών οπών (multi-port) είτε μέσω μίας μόνο οπής στον ομφαλό μήκους περίπου 2.5 cm (single-port). Hmultiport ρομποτική αφαίρεση της χολής θεωρείται ότι πιο ασφαλές υπάρχει διεθνώς για το χειρουργείου αυτό ενώ σε περιπτώσεις απλής χολολιθίασης χωρίς ιστορικό φλεγμονών προτιμάται η single-portχολοκυστεκτομή για το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα αφού όλο το χειρουργείο πραγματοποιείται από μία τομή μόνο που κρύβεται ουσιαστικά στον ομφαλό.