Εξειδικευμένη Χειρουργική Θυρεοειδούς

Εισαγωγή

O θυρεοειδής αδένας εντοπίζεται στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού και είναι υπεύθυνος για την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4). Οι ορμόνες αυτές διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στον μεταβολισμό, το καρδιαγγειακό σύστημα, την ομοιόσταση και την γενικότερη ομαλή λειτουργία του οργανισμού. 

Πάνω στον θυρεοειδή αδένα και συγκεκριμένα στην οπίσθια επιφάνεια του, εντοπίζονται οι τέσσερις μικρότεροι αδένες, οι παραθυρεοειδείς. Οι αδένες αυτοί έχουν εξίσου σημαντικό ρόλο αφού εκκρίνουν την παραθορμόνη (PTH) που καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τα επίπεδα και την απορρόφηση του ασβεστίου.

Παθήσεις θυρεοειδούς

Η αντιμετώπιση των διαφόρων παθήσεων του θυρεοειδούς γίνεται αρχικά από τον ενδοκρινολόγο και ακολούθως αν τεθεί ένδειξη αφαίρεσης του θυρεοειδή αδένα (θυρεοειδεκτομή) από γενικό χειρουργό. 

Οι παθήσεις ποικίλουν, από διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα (βρογχοκήλη), φλεγμονές όπως θυρεοειδίτιδες και αυτοάνοσα νοσήματα, κύστες μέχρι όζους, καρκίνο του θυρεοειδούς και άλλα. 

Ο βασικός διαχωρισμός έχει να κάνει με την κατάσταση λειτουργικότητας του αδένα, γεγονός που χωρίζει τις παθήσεις σε τρία είδη.

α) Παθήσεις με φυσιολογική λειτουργία του αδένα (ευθυροειδικός ασθενής)

β) Παθήσεις με αυξημένη λειτουργία του αδένα (υπερθυρεοειδισμός)

γ) Παθήσεις με μειωμένη λειτουργία του αδένα (υποθυρεοειδισμός)

(Οι παθήσεις περιγράφονται αναλυτικά σε άλλες ενότητες)

Η διαχείριση του ασθενή μόλις υπάρξει υποψία δυσλειτουργίας ή παθολογίας του θυρεοειδή, ξεκινά από τον ενδοκρινολόγο. Μετά από λεπτομερή λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και σειρά αιματολογικών (επίπεδα ορμονών, ασβεστίου, αντισωμάτων) μπορεί να τεθεί η διάγνωση και το πλάνο ρύθμισης και θεραπείας του ασθενή. Επιπρόσθετα μπορεί να γίνουν και απεικονιστικές εξετάσεις (πρωτίστως υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και αναλόγως του προβλήματος ίσως σπινθηρογράφημα και βιοψία δια λεπτής βελόνης). 

Το μεγαλύτερο ποσοστό των παθήσεων του θυρεοειδούς μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με φαρμακευτική αγωγή, που σαν στόχο έχει την αποκατάσταση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα και της ομαλής λειτουργίας και του μεγέθους του αδένα. Παράλληλα πολλές είναι και οι περιπτώσεις που η απλή παρακολούθηση είναι αρκετή.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Υπάρχουν συγκεκριμένες καταστάσεις που καθιστούν την χειρουργική παρέμβαση αναγκαία για την θεραπεία του ασθενή και την αποκατάσταση της ποιότητας ζωής του. 

Η μη ανταπόκριση του ασθενή στην φαρμακευτική αγωγή  (ανθεκτική νόσος) και η αδυναμία ρύθμισής του, οδηγεί σε χρόνια και έντονα συμπτώματα που επηρεάζουν σε πολύ σημαντικό βαθμό την καθημερινότητα του ασθενή. 

Επιπλέον σε περιπτώσεις διόγκωσης του αδένα (βρογχοκήλη), μεγάλων κυστών ή όζων, εκτός από την πιθανές ορμονικές διαταραχές δύνανται να προκληθούν και φαινόμενα πίεσης γειτονικών δομών του θυρεοειδούς αδένα όπως η τραχεία, ο οισοφάγος και τα λαρυγγικά νεύρα που μπορεί να προκαλέσουν δύσπνοια, δυσφαγία ή ακόμα και αλλοίωση της φωνής.

Τελευταία ένδειξη αλλά ίσως και πιο σημαντική είναι ο καρκίνος του θυρεοειδούς που αποτελεί απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς.    

Θυρεοειδεκτομή

Όταν τεθεί η ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση, στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων διενεργείται ολική θυρεοειδεκτομή κατά την οποία αφαιρείται όλος ο θυρεοειδής αδένας. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις δεν αφαιρείται ολόκληρος ο θυρεοειδής και γίνεται μερική θυρεοειδεκτομή ή λοβεκτομή, ενώ σε κακοήθειες υπάρχει η πιθανότητα να χρειαστεί και λεμφαδενικός καθαρισμός.  

Στόχος του χειρουργείου είναι η αφαίρεση ολόκληρου του αδένα, χωρίς επιπλοκές και τελικά η άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων και επιστροφή στην καθημερινότητα. 

Οι επιπλοκές του συγκεκριμένου χειρουργείου είναι σοβαρές και αυτός είναι ο βασικότερος λόγος που η χειρουργική ομάδα (χειρουργός, βοηθοί χειρουργού και αναισθησιολόγος) πρέπει να έχει εμπειρία στην συγκεκριμένη επέμβαση.

Πριν γίνει το χειρουργείο ο ασθενής πρέπει να έχει φυσιολογικές ορμόνες και να είναι όσο καλύτερα ρυθμισμένος γίνεται. 

Το χειρουργείο πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία  με μια μικρή τομή μήκους 3-4 εκατοστών που πραγματοποιείται την πρόσθια επιφάνεια του λαιμού, πάνω σε φυσιολογική πτυχή του δέρματος 2-3 εκατοστά πάνω από την στερνική εντομή. Με μεγάλη ακρίβεια κινήσεων και με χρήση ψαλιδιού υπερήχων για αιμόσταση  προσεγγίζουμε την περιοχή του αδένα χωρίς αιμορραγία. 

Ακολούθως κατά την αποκόλληση του θυρεοειδούς από την τραχεία δίνεται ιδιαίτερη προσοχή 

• στα άνω και στα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα

 τα οποία αναγνωρίζονται με την χρήση νευροδιεγέρτη. Ο νευροδιεγέρτης είναι μια εξειδικευμένη συσκευή με την οποία επιτυγχάνεται η αναγνώριση και καταγραφή των νεύρων με αποτέλεσμα το εκμηδενισμό της πιθανότητας κάκωσης των δομών αυτών και των καταστροφικών επακόλουθών τους όπως βράγχος φωνής, αφωνία και δύσπνοια

• στους παραθυρεοειδείς αδένες

που είναι συνήθως τέσσερις  και προφυλάσσονται ώστε να μην αφαιρεθούν μαζί με τον θυρεοειδή προκαλώντας υπασβεστιαιμία. 

Αφού προφυλαχθούν οι παραπάνω δομές, το τραύμα κλείνει κατά στρώματα ενώ στο δέρμα γίνεται πλαστική ραφή για άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. 

Ο ασθενής μετά την αφύπνιση ανεβαίνει στον θάλαμο νοσηλείας, το ίδιο απόγευμα γίνεται μία λήψη αίματος ώστε να μετρηθούν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, μένει για ένα βράδυ στο νοσοκομείο και την άλλη μέρα το πρωί παίρνει εξιτήριο. Οι οδηγίες αφορούν συνήθως την λήψη ασβεστίου για λίγες ημέρες αν χρειαστεί και την μέτρηση του επιπέδου των ορμονών συνήθως 3 εβδομάδες μετά το χειρουργείο σε συνεννόηση με τον ενδοκρινολόγο ώστε να καθοριστεί η αγωγή υποκατάστασης με Τ4 (θυροξίνη).